Преследуя плацебо.

Недавно, а точнее 2-го октября, мне выдалась возможность посетить доклад Теда Каптчука (Ted Kaptchuk). Я уже и до этого слышал эту фамилию и примерно знал чем этот человек занимается, но на чём конкретно фокусируются его исследования это было для меня неизвестно. По правде говоря, в этот день в разных корпусах нашего госпиталя было два доклада которые меня интересовали помимо док. Каптчука было ещё что-то на тему эндотелиальных клеток и их роль в атеросклерозе или что-то в этом роде, точное название второго доклада я не помню. Грубо говоря была такая дилемма, с одной стороны плацебо что во многих умах (включая в какой-то степени и мой) где-то, как-то граничит с неестественными, может быть даже потусторонними способностями организма. С другой стороны, "чисто" научный доклад на тему кардио-васкулярных заболеваний, роль и функции определённого вида клеток в этих процессах.

Как понятно по теме этого сообщения в итоге я выбрал плацебо, меня всегда интересовал этот вопрос, но в тоже время я достаточно скептически относился и отношусь к такому роду вещей как биополе, внутренняя энергетика итд. Соответственно я и не слежу за этими вещами но где-то, от кого-то слышал что биополе это научно доказанный факт, может так оно и есть, но скажем так, насколько сильно влияет это биополе на качество нашей жизни, здоровья? И здесь мнения разделяются значительно кто-то утверждает что очень сильно влияет, чуть-ли не утверждая что биополе это краеугольный камень в нашей деятельности, кто-то наоборот говорит что это полная чушь. Моё мнение, ну наверное у меня нет своего мнения на сей счёт так как опять упомяну что не интересуюсь такого рода литературой. Но скажу точно что если у меня будет лёгочная инфекция то я начну пить антибиотики а не "заряжённую" через телевизор воду.

Но плацебо стоит особняком, это действительно научно доказанный эффект и сейчас любое клиническое тестирование нового препарата проходит опираясь не на контроль (в плане не леченная группа) а на плацебо, ВСЕ исключений нет.

Немного о Теде:

Хочу немного коснуться его биографии, но не в плане где родился, или какие-то другие даты из его жизни. Но интересно то что после окончания медицинского колледжа в штатах, в отличие от наверное 99.999% своих коллег которые поступают на резидентуру или начинают работать общими терапевтами, док.Каптчук уехал в Китай изучать восточную традиционную медицину, а в частности иглоукалывание. После возвращения в штаты он начал исследования в области иглоукалывания как альтернативный метод лечения. То-ли идея была не очень, то-ли результаты не обнадёживающие, или просто пропал интерес, но в итоге он пришёл (в плане исследовательской деятельности) к плацебо и сейчас возглавляет Harvard-wide Program in Placebo Studies and the Therapeutic Encounter другими словами "главный" по плацебо ибо других центров или программ у нас нет. Наверное из всего этого можно заключить что изначально док. Каптчук думал и действовал не как все, по крайне мере не как большинство, и в плацебо исследованиях он не первый день, поэтому на мой взгляд его мнение можно считать экспертным.

Image from Nature Reviews Drug Discovery 12, 191-204 (2013)

О плацебо:
Как говорится не всё плацебо это плацебо, просто многие путают плацебо эффект с так называемым шумом (noise), когда пациенты получаемые плацебо реагируют на него, но эта реакция идёт независимо от плацебо (что само-собой нельзя отнести к эффекту плацебо) к таким изменениям относят как естественный процесс болезни, или когда пациент намерено вводит в заблуждение себя и доктора говоря что те или иные симптомы болезни изменились после принятия препарата (плацебо).
Плацебо сам по себе также может быть разным, и существует два основных типа плацебо. 1) это наверное многим известный dummy treatment, или просто обман, когда вместо лекарства дают пустышку или в случае иглоукалывания вместо настоящих игл используются fake иглы которые не проникают в тело. 2) это психологический контекст окружающий пациента. Один из наверное наиболее известных примеров это открытое лечение (open treatment) и закрытое лечение (hidden treatment). В первом случае врач или мед-сестра "открыто" говорит что будет вводить Х препарат и после него пациенту должно стать легче. Второй метод это если вводить тот же самый препарат пациенту в той же самой дозе, в абсолютно одинаковом режиме но не говоря ему ни слова об этом, не открывая флакон с лекарством перед ним итд. В обоих случаях препарат будет действовать, но динамика у открытого лечения будет лучше т.е. препарат будет действовать быстрее и эффективнее и эта разница между открытым и закрытым лечением тоже относится к плацебо эффекту.

Если говорить о конкретной деятельности док. Каптчука, то мне особенно запомнились 3 его заключения основанные на исследованиях его центра. 1) Плацебо имеет "дозу", к примеру открытое лечение, если пациенту объявить что сейчас будут вводить лекарство это один эффект, а если сказать что пациенту будут вводить лекарство, при нём открыть флакон, и вводить лекарство так чтобы пациент это видел то эффект будет уже другим (сильнее). 2) существует группа людей которые подвержены плацебо эффекту (сразу хочу сказать что эта область слабо изучена в целом и док. Каптчуком в частности) но данные говорят о следующем: группа док. Каптчука давала пациентам "открытое" плацебо это значит пациентам прямо говорили что он принимает плацебо, а не лекарство. Исследования проводились над людьми страдающие мигренью. Честно говоря, я чуть не упал со стула когда док. Каптчук сказал что у людей принимающие пустышки и знающие об этом наблюдалось облегчение от мигреней, конечно не на таком уровне как у людей принимающие анальгетики но результаты были статистически значимы.  и 3) плацебо не влияет на патофизиологию болезни но значительно влияет на субъективные симптомы. В этом случае док. Каптчук и его коллеги делали исследования над пациентами страдающие астмой. Плацебо никак не влиял на параметры объема форсированного выдоха как например это делал альбутерол (сальбутамол). Но когда эти пациенты отвечали на вопросник о качестве жизни до и после приёма препарата или плацебо то оказалось что альбутерол и плацебо леченные группы не отличались друг от друга.

Вопросы - ответы:
Один из слушателей спросил: Есть ли разница в эффективности плацебо в зависимости от болезни, например неврологические против аутоиммунных заболеваний?
Ответ: эффект плацебо более "ярко" проявляет себя в неврологических расстройствах, хотя конечно какие-то временные улучшения могут наблюдаться и в других заболеваниях.

Другой слушатель спросил о потенциальном механизме действия плацебо?
Ответ: Механизм не известен, но однозначно это связано с нейробиологией, нейрофизиологией человека. Дальше он чтобы прояснить ситуацию которая витает вокруг эффекта плацебо, док Катпчук заявил в следующем ключе, На сегодняшний день не существует ни одного исследования которое бы показывало что к примеру плацебо уменьшает размер раковой опухоли. Поэтому говорить о терапевтических свойствах плацебо нет смысла. Но изучение в этой области крайне важны для клинической медицины с той позиции что плацебо в сильной и значительной мере может влиять на эффективность препарата, на его фармакодинамику и другие важные параметры .

Литература:

NEJM 2011, 365: 119-126
Lancet 2009; 374:1234-5
BMJ 2008; 336: 998-1003
PLoS One 2010; 5: e15591